Texto de uno de los grandes maestros del respeto por el ser humano, la atención al paciente mental grave sin excusas, la corriente de pensamiento de innovadora mirada "una mente ampliada" y padre del Psicoanálisis Multifamiliar
“Virtualidad sana”
por el Dr. Jorge E. García Badaracco
Crisis y oportunidad
ES UN POCO LARGO PERO MERECE LA PENA LEERLO
Hemos descubierto, a través de los años, que mirar a un enfermo como “enfermo” es potencialmente enfermante, y que existe siempre una ‘virtualidad sana’, por más enferma que esté una persona.
Esto sucede particularmente en la familia, en la que, a partir de un “brote” psicótico, todos cambian totalmente la ‘manera de ver’ a esta persona, y entran, por así decir, en un ‘círculo vicioso enfermante’, porque el destino del “brote” psicótico depende, en gran parte, de cómo se interprete lo que está pasando.
Desde la psiquiatría, el “brote” psicótico es el momento de eclosión de una enfermedad generalmente grave. El paciente se ha vuelto “loco”; es decir, que ha cambiado drásticamente su conducta y se ha transformado en “desconcertante”. Esto, de por sí, asusta mucho a todos los demás; pero lo que no se toma suficientemente en cuenta es que el paciente está ‘tan’ o ‘más’ asustado que los otros, y que lo que está necesitando es ‘poder contar con’ alguien y ‘confiar en’ alguien para poder perder el miedo.
Si el paciente se ha transformado en “desconcertante” y, al mismo tiempo, empieza a percibir que es “capaz de asustar” a los demás, es posible que se convierta en alguien cada vez más “asustante”, porque esa es la mejor forma de negar que él es el que está más asustado, revirtiendo, justamente, aquella perspectiva.
Generalmente, el “brote” psicótico está precedido por un proceso de cambios
internos, que la mayor parte de las veces tienen lugar solapadamente. Otras veces, la transformación de una persona en “desconcertante” no se hace bruscamente, como en un “brote”, sino que se va haciendo en forma paulatina. Pero, de una manera o de otra, todo tiende a hacerse más “agudo”, en el sentido de algo que se presenta como una crisis.
Desde una perspectiva, podemos ver la ‘crisis’ como un momento muy
grave de la enfermedad, pero desde otro punto de vista, tenemos que verla
“siempre” como una ‘oportunidad para producir un cambio’, que no sólo
tiene que ver con el paciente, sino que generalmente implica la búsqueda
desesperada de un ‘cambio de la dinámica familiar’, la cual debe ser vista
como constituida por las formas de ‘interdependencia recíproca’ que se juegan
en esa familia.
Como dijimos antes, la ‘formas de interdependencia’ van desde ‘formas’ que ayudan a crecer, a ‘formas’ que bloquean el crecimiento, someten a las personas, e inducen al paciente a hacer “actuaciones”. Estas “actuaciones” pueden llegar a ser violentas y, en todo caso, siempre tienen el carácter de conductas compulsivas, que son más fuertes que el Yo de la persona, y se imponen a la misma, y en relación a las cuales el sí-mismo de esa persona se encuentra indefenso.
De una u otra manera, y por lo que venimos diciendo, aunque los componentes de la familia estén jugando un papel activo, en el sentido de “estar provocando” en alguna medida lo que le pasa al paciente, esto mismo no es visto por los protagonistas de la situación; sin embargo, puede ser visto mucho más fácilmente por otros, en un ‘contexto ampliado’ de personas. En este sentido, estas ‘inter-acciones’ se presentan como ‘evidencias’.
En alguna forma, los protagonistas serán los que más van a ‘negarse a ver’ lo que está pasando, porque el involucramiento en el que están incluidos es de tal naturaleza, que hace que los conflictos que se juegan sean cada vez más de carácter ‘dilemático’; es decir, conflictos a los cuales es cada vez más difícil encontrarles solución y, en este sentido, las ‘interdependencias’ se
hacen cada vez más enloquecedoras.
Así las cosas, se va configurando una situación en la que predomina el miedo, y las formas de negarlo y contrarrestarlo. Esto se pone en evidencia por las miradas, tanto del “paciente” a los ‘otros’, como de los ‘otros’ al “paciente”.
Pero como el paciente se ha transformado en el “loco”, a partir de ese cambio cambia también totalmente la ‘manera de ver’ de los demás a esa persona.
Este cambio en la ‘manera de ver’, que es como que en el “loco” se ve“todo enfermedad, todo locura”, hace que haya una fuerte tendencia a ver nada más que eso, dejando totalmente de lado la ‘virtualidad sana’, que existe siempre en toda persona, por más enferma que esté, como se dijo al principio.
La ‘manera de mirar’ al paciente tiene muchos componentes. Como acabamos de decir, uno es, fundamentalmente, el ‘miedo’. Los familiares tienen miedo a que ese hijo que se enfermó no se vaya a curar más, que “perdieron un hijo”. Y el miedo que se genera a través de la mirada es
mucho más enfermante que las palabras mismas, porque las palabras se pueden discutir, pero es mucho más difícil hablar sobre la ‘mirada’.
Uno puede decirle a otro que lo está “mirando con odio”, pero hay que estar en condiciones para poder decirlo, porque si uno ve en el ‘otro’ un enemigo, va a tender más bien a buscar neutralizarlo como “enemigo”, en lugar de transmitirle que él se da cuenta de que lo está mirando con odio, para que el otro pueda cambiar de actitud.
Uno le diría a alguien algo para que cambie de actitud, si puede confiar en que detrás de una mirada, que puede ser aparentemente de “odio”, puede haber un sentimiento amoroso.
En la situación que se genera cuando hay un “loco” en la situación, se hace cada vez más difícil la reflexión; todo tiende a ser “actuación”. Una mirada de “odio” produce más “odio”, un acto de violencia produce violencia, un reproche gatilla otro reproche y puede mover a la venganza. Se llega a las cosas más primitivas del “ojo por ojo, diente por diente”, o “al que a
hierro mata, a hierro muere”.
La mirada, entonces, penetra directamente al inconsciente y tiene un poder enfermante muy grande, mucho más de lo que uno se imagina. La mirada de un psiquiatra, en particular, puede tener un poder enorme, mucho mayor de lo que el mismo psiquiatra a veces cree.
En el caso del psicoanalista, que trabaja fundamentalmente con la palabra, tampoco se toma suficientemente en cuenta hasta qué punto uno, como psicoanalista, puede ser “enfermante” o “curativo” con la ‘mirada’.
La ‘forma de mirar’ a un paciente tiene mucho que ver con lo que uno ‘imagina’ del otro, y en ese sentido, el poder ‘ver’ una ‘virtualidad sana’ en un enfermo, por más enfermo que esté, condiciona cómo ‘miramos’ al paciente y, por lo tanto, cómo el paciente se va a ‘sentir mirado’.
Sentirse mirado ‘con’ una ‘virtualidad sana’ genera una esperanza. Es importante, en ese sentido, ayudar a que la familia pueda ver la ‘virtualidad sana’ en el momento en que lo está mirando como que “como se volvió loco no se va a curar más”.
Conviene señalar aquí que esto que estamos describiendo no aparece como algo importante en los libros de psiquiatría, que condicionan en el psiquiatra más bien la tendencia a ‘ver’ los síntomas de la enfermedad para hacer un diagnóstico adecuado.
Consideramos que el ‘diagnóstico’ va a ser cada vez más útil en la medida en que contemple, al mismo tiempo que los ‘síntomas’ de la enfermedad, la ‘virtualidad sana’ del paciente, que es ‘desde donde’ va a poder curarse, y que es la que tenemos que ‘tomar en cuenta’ para poder ayudarlo a curarse.
La idea de la existencia de una ‘virtualidad sana’ remite a una forma de pensar la salud y la enfermedad mental diferente de la habitual. Dijimos antes que partimos de la ‘evidencia’ clínica de ‘déficit de recursos yoicos’ específicos para enfrentar y resolver ‘una’ situación en particular, en la dimensión de las relaciones humanas.
La llamamos ‘virtualidad sana’, porque por la experiencia clínica hemos visto sistemáticamente que lo que aparece en un momento dado como ‘déficit de recursos yoicos’ puede revertirse en forma favorable a través de un ‘proceso terapéutico’, siempre que se den las condiciones necesarias para poder lograrlo: fundamentalmente, ‘neutralizar el poder patógeno’ que está
actuando sobre el paciente y ‘hacer respetar’ la ‘virtualidad sana’, que no es vista ni tomada en cuenta por nadie.
“Tratar bien” a un paciente no es suficiente, porque tratarlo “bien” como paciente puede ser igualmente muy enfermante. “Tratar bien” a un paciente será, fundamentalmente, reconocer la existencia en él de una ‘virtualidad sana’ que nadie ‘ve’, y que está siendo ‘avasallada’ por ‘los que no ven’, y ayudar a que ‘los que no la ven’ puedan ‘descubrirla’ y comiencen a ‘respetarla’.
Nos hemos encontrado con que las ‘resistencias’ más importantes para ‘poder ayudar’ a un paciente a desarrollar su ‘virtualidad sana’, surgen de que en el ‘mundo interno’ de ese paciente existen ‘presencias enfermantes’ de ‘los otros en nosotros’, que han impedido y siguen impidiendo que esa ‘virtualidad sana’ se pueda expresar.
Entendemos que la condición de salud y enfermedad tiene mucho que ver con lo que hemos llamado la presencia de los ‘otros en nosotros’ y, en particular, con las ‘interdependencias’ que el sí-mismo de cada uno mantiene con esos “otros”, ya sea en el mundo externo, ya sea en el mundo interno.
Nos aproximamos más a la realidad a través de descripciones, que tienen que ver con lo que tiene la vida de “drama” o “comedia” en la realidad, o lo que podemos llamar los “teatros de la mente”. Es a través de estas “escenificaciones” que se pone en evidencia la forma de ‘interdependencias’ que tienen “poder” enfermante, y las formas de ‘interdependencias’ que pueden tener un “poder” curativo.
En el ‘campo’ del ‘mundo interno’ (tomando el ‘mundo interno’ como campo), el poder enfermante puede tener una ‘vigencia’ desde las primeras relaciones, que llamamos “relaciones objetales”. La ‘vigencia’ se ido configurando a través de las relaciones sucesivas en el tiempo, en forma de estructuras patológicas.
Pero lo fundamental no es que sean “patológicas” en sí, como podría ser un tumor, sino que son “patógenas”, porque tienen un poder enfermante.
La naturaleza de lo mental es, en este sentido, totalmente diferente a la naturaleza
del cuerpo.
Por ejemplo, un tumor es una enfermedad del cuerpo y es un “cuerpo extraño” en el organismo. El poder enfermante de las presencias internalizadas en la mente humana no es como un “cuerpo extraño” a la mente, sino que son ‘formas particulares’ que pueden tomar ‘las relaciones entre los seres humanos’ dentro de la mente.
El psicoanálisis describe la “internalización en la mente” a través de “mecanismos de identificación”. Entre los psicoanalistas hay una tendencia a ver la “identificación” como un “acto psíquico” que, una vez realizado, “queda” para toda la vida.
Personalmente considero que la “identificación” es una ‘forma de funcionamiento de una presencia en el mundo interno’, que forma parte de la dinámica intra-psíquica que tiene que ver con la inter-subjetividad; es decir, de un aspecto fundamental de la ‘relación con los otros’, que puede sufrir un sinnúmero de avatares, en donde la “identificación” se des-arma y se rearma,
re-alimentándose en las ‘interdependencias’ que se juegan en la intersubjetividad, y que son susceptibles de cambios que podemos lograr en la relación terapéutica.
Si bien la inter-subjetividad remite a un aspecto de la relación con el otro, ésta se juega también, y al mismo tiempo, en lo intra-psíquico. Es decir, en las relaciones con las presencias internalizadas, que son los ‘otros en nosotros’.
Es en las ‘formas de inter-subjetividad’ que se pueden ‘poner en evidencia’ en la conversación en general, y que es motivo de estudio en el diálogo psicoanalítico, que se pone en evidencia el ‘poder enfermante’. Pero también, como diría Winnicott, el Superyó no es siempre perseguidor, puede ser un Superyó que sostiene al Yo.
En todo ser humano, la ‘capacidad de neutralizar’ las influencias negativas de los otros puede ser vista como una ‘capacidad’ ligada a la salud mental.
Esta ‘capacidad’ puede estar muy disminuida en las personas muy vulnerables a los aspectos psicopáticos de los demás.
Cuando estas personas pueden ‘contar con’ un tercero, como una ‘presencia’ que puede ‘dar seguridad’, es capaz de incrementar muy significativamente
su ‘capacidad’ para defenderse de los accionares psicopáticos de los otros en él.
De la misma manera, la idea de ‘virtualidad sana’ se refiere a que existe siempre en la mente humana de los enfermos una ‘capacidad potencial’ de desarmar el ‘poder enfermante’ de las ‘presencias enloquecedoras’ en su ‘mundo interno’. Toda ayuda terapéutica genuina tendrá que centrarse, principalmente, en ayudar a las personas a ‘desarrollar recursos’, como dijimos
antes, en el sentido específico que estamos hablando.
El psicoanálisis de Freud, al apuntar, a partir de la noción de “conflicto”, a aportar “interpretaciones” que sirvan para resolver el “conflicto”, se estaba acercando, de alguna manera, a lo que estamos desarrollando. Pero la “interpretación” freudiana tendrá que ser re-formulada, al servicio de lo que estoy diciendo.
El psicoanálisis se ha centrado principalmente en la llamada “relación de objeto” y, para explicar la patología, Melanie Klein, en particular, hablaba de “objetos persecutorios”, y de “posición paranoide-esquizoide”. Yo mismo, hace más de 20 años, vengo hablando de ‘objetos enloquecedores’.
Para poder ser coherente con la forma que estamos presentando aquí, es necesario introducir la noción de ‘presencias intra-psíquicas’ en lugar de “objetos”, porque uno no puede tener inter-subjetividad con “objetos”. Es decir, la “relación de objeto” es un ‘concepto que limita’ enormemente la riqueza que nos ofrece entender lo que son las ‘relaciones de intersubjetividad’
con las ‘presencias enloquecedoras’.
Podemos decir que esas presencias son verdaderos “sujetos”, que están “dentro” de nosotros, pulsando o pulsionando como tales.
Volviendo a retomar la idea de ‘virtualidad sana’, podemos ahora plantearnos que no es “a través de la relación de objeto” que vamos a poder pensar en la ‘inter-subjetividad enfermante’ por la ‘presencia’ de los ‘otros en nosotros’ con ‘poder enfermante’, y que es sobre eso que vamos a tener que trabajar y que vamos a tener que formular la “interpretación psicoanalítica”,
para poder, entonces sí, hacer una “alianza” con el Yo del paciente.
Pero no podemos hacer una “alianza” con un Yo que tiene ‘déficit de recursos yoicos’, es decir, que es inmaduro. Por lo tanto, tenemos que ayudarlo a que crezca, o a que ese Yo inmaduro, que ha estado trabado en su crecimiento por esas presencias enfermantes, pueda crecer.
¿Cómo se neutralizan las presencias enfermantes? ¿Cómo neutralizamos ese poder? Muchas veces, ese poder se pone en evidencia a través del “acting”, que si bien puede ser patológico, está siendo rescatado últimamente por los psicoanalistas, como que muchas veces es lo más genuino del ser humano enfermo.
En mi manera de pensar, el “acting” está provocado en el ‘mundo interno’ por una ‘presencia enloquecedora’ que “hace actuar”. Por lo tanto, lo que necesita ese Yo, es alguien que se dé cuenta de que esto debe haber sido, de alguna manera, ‘siempre así’ desde la infancia, y que sigue ‘siendo así’ en la actualidad.
Por ejemplo, una madre enloquecedora, que sigue enloqueciendo al paciente en la relación de inter-subjetividad, que siempre tuvo y sigue teniendo con él ese “poder”, no sólo ‘desde fuera’ sino también ‘desde dentro’, y que tiene ese “poder” ‘desde afuera’, porque ‘desde dentro’ está jugando también un papel fundamental.
Porque ‘desde adentro’ viene saboteando, desde siempre, la mayor parte de la veces sin saberlo, el ‘desarrollo de recursos yoicos propios’ del paciente.
Entonces, ese Yo, que tiene que poder liberarse y poder capacitarse para ‘neutralizar el poder enfermante’, tendrá que ‘desarrollar recursos yoicos nuevos’. El tema es, en este punto, cómo imaginar y cómo pensar la posibilidad de ‘lo nuevo’.
‘Lo nuevo’ podrá ser introducido en la medida en que el terapeuta pueda ‘participar como un tercero’ capaz de introducir ‘salud mental en la trama enfermante’; es decir, lo que señalamos antes como ‘neutralizar el poder patógeno’, por una parte, y ‘hacer respetar’ la ‘virtualidad sana’ que está siendo avasallada, por la otra.
Ese ‘otro’ con ‘poder curativo’ puede surgir, ya sea de un psiquiatra, de un psico-terapeuta, un psicoanalista, de un familiar, o de un compañero de un grupo, que descubriendo esa ‘capacidad curativa’ pueda ejercerla a favor de los pacientes.
Para describirlo, podemos decir que tiene que ‘adivinar’, en alguna medida, muchas de las cosas que le pasan o le deben estar pasando al paciente, aunque este último todavía no tenga “representaciones”, o no esté en condiciones, todavía, de ponerle palabras a lo que vivencia.
Tiene que estar capacitado para ‘imaginar’ lo que “realmente” está enfermando al paciente, o ‘poder trabajar’ con eso, diciéndoselo como una “hipótesis de trabajo”, para que el paciente pueda, en algún momento, ‘descubrir’ en sí mismo y por sí mismo, por primera vez en su vida, “alguien” de quien pueda decir: “Me comprende”. Porque las palabras “Me comprende”, dichas por un paciente, pueden tener connotaciones muy importantes.
El paciente se ‘siente comprendido’ cuando ‘siente’ o ‘se da cuenta’ de que el “otro” ha captado que él tiene un ‘potencial sano’ que nadie vio antes en él, y esto, con los psicóticos, es básico y, a veces, espectacular.
Un paciente delirante puede dejar de delirar en un momento dado, y puede convertirse en una persona que puede hablar y pensar como cualquiera, y asistir a este tipo de cambios siempre es una ‘sorpresa’ impactante.
La primera reacción ante esta ‘sorpresa’ es la de “pensar” que lo que le pasa a este paciente es un fenómeno que no podría darse en cualquier paciente.
Creo que aquí juega un papel la enorme responsabilidad que sentimos como terapeutas, si asumiéramos ‘con convicción’ la ‘posibilidad’ de que esto pueda pasarle a todos los pacientes.
Por ejemplo, lo que se enseña en la Universidad, tanto a los psicólogos como a los médicos, es que la esquizofrenia es una enfermedad crónica, que cursa hacia un deterioro, y por lo tanto, cuanto más deteriorado esté el paciente, esto será lo que nos hace saber lo que “es” la esquizofrenia.
De tal manera, si le levantamos un brazo y es un catatónico, o si le acercamos un fósforo y “no siente nada”, es porque es un esquizofrénico. Entonces, se va a ir encontrando cada vez más en un ‘contexto’ que lo “atrapó” en un diagnóstico, de tal manera que puede ser muy difícil, o casi imposible,salir de esa situación.
Lo que vemos sistemáticamente es que, si viene alguien que “capta” eso y “sabe” plantearlo, aunque esto tome mucho tiempo, por la fuerte tendencia a la repetición que domina en la enfermedad mental, ese paciente “puede cambiar”. Comprobamos en él una ‘virtualidad sana’ que, entonces, no es sólo una idea. Es un “hecho fáctico”, es una ‘evidencia’ del tipo de evidencias sobre las cuales se construye la ciencia.
